top of page

การขอใบประวัติการรักษาพยาบาล

ข้อมูลทั่วไป

สามารถติดต่อแจ้งขอประวัติการรักษาพยาบาล ได้ทั้ง 2 ช่องทางนี้

  1. การขอเอกสารใบคำร้องขอประวัติการรักษาที่โรงพยาบาล

  2. การขอเอกสารใบคำร้องขอประวัติการรักษาทางอีเมล (Email)


ขั้นตอนสำหรับการขอเอกสารขอประวัติการรักษา ที่โรงพยาบาล

1.เอกสารในการยื่นขอประวัติการรักษา

กรณีขอด้วยตนเอง

  • เอกสารสำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย พร้อมเซ็นรับรองสำเนา

  • หนังสือยินยอมเปิดเผยข้อมูลทางการแพทย์

กรณีมอบอำนาจ

  • เอกสารสำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย พร้อมเซ็นรับรองสำเนา

  • เอกสารสำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นขอ พร้อมเซ็นรับรองสำเนา

  • หนังสือยืนยอมให้เปิดเผยข้อมูล (หนังสือมอบอำนาจ)

  • หนังสือยินยอมเปิดเผยข้อมูลทางการแพทย์

2.ติดต่อเจ้าหน้าที่เวชระเบียนชั้นที่1 อาคาร1 โรงพยาบาลศุภมิตร

3.ชำระค่าธรรมเนียม

  • กรณีขอประวัติการรักษา ชำระค่าธรรมเนียม 300 บาท

  • กรณีขอผล LAB,X-ray ชำระค่าธรรมเนียม 100 บาท

  • กรณีขอใบรับรองแพทย์ ไม่เสียค่าธรรมเนียม

4.รอการติดต่อกลับจากเจ้าหน้าที่แจ้งรับเอกสาร 3 - 5 วันทำการ



ขั้นตอนสำหรับการขอเอกสารขอประวัติการรักษา ทางอีเมล
  1. เอกสารในการยื่นขอประวัติการรักษา

กรณีขอด้วยตนเอง

  • เอกสารสำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย พร้อมเซ็นรับรองสำเนา

  • หนังสือยินยอมเปิดเผยข้อมูลทางการแพทย์

กรณีมอบอำนาจ

  • เอกสารสำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย พร้อมเซ็นรับรองสำเนา

  • เอกสารสำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นขอ พร้อมเซ็นรับรองสำเนา

  • หนังสือยืนยอมให้เปิดเผยข้อมูล (หนังสือมอบอำนาจ)

  • หนังสือยินยอมเปิดเผยข้อมูลทางการแพทย์

2.ชำระค่าธรรมเนียม ผ่านธนาคารไทยพาณิชย์

ชื่อบัญชโรงพยาบาลศุภมิตร เลขที่บัญชี 591-272273-0

  • กรณีขอประวัติการรักษา ชำระค่าธรรมเนียม 300 บาท

  • กรณีขอผล LAB,X-ray ชำระค่าธรรมเนียม 100 บาท

  • กรณีขอใบรับรองแพทย์ ไม่เสียค่าธรรมเนียม


3.ส่งเอกสารในการขอประวัติการรักษา พร้อมสลิปการชำระเงินมากับอีเมล

4.รอการติดต่อกลับจากเจ้าหน้าที่แจ้งรับเอกสาร 3 - 5 วันทำการ


ดาวน์โหลดเอกสาร
หนังสือยินยอมเปิดเผยข้อมูลทางการแพทย์
.pdf
Download PDF • 230KB
หนังสือมอบอำนาจใช้ในการประวัติ
.pdf
Download PDF • 193KB

สอบถามเพิ่มเติม

แผนกเวชระเบียน โรงพยาบาลศุภมิตร

เบอร์โทร 035-523-7777 ต่อ 1011,1012

เบอร์โทร 064-5095962

bottom of page