top of page

ยืนคำร้องขอผ่านระบบออนไลน์

placeholder.png

หนังสือยินยอมรับการตรวจและรักษาทั่วไป และยินยอมในการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล (Board consent)

arrow&v

ข้าพเจ้ารับทราบหน้าที่ของโรงพยาบาลศุภมิตร ซึ่งประกอบกิจการโดยบริษัท โรงพยาบาลศุภมิตร จำกัด (มหาชน) (เรียกรวมกันว่า “สถานพยาบาล”) ในการรักษาความลับข้อมูลด้านสุขภาพของท่านและเปิดเผยข้อมูลเท่าที่จำเป็นดังนี้

พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล ปี 2562

หน้าที่ของสถานพยาบาลในการรักษาความลับข้อมูลด้านสุขภาพ และการเปิดเผยข้อมูลเท่าที่จำเป็นเพื่อการตรวจรักษา

สถานพยาบาลมีหน้าที่ตามกฎหมายในการรักษาความลับของข้อมูลด้านสุขภาพซึ่งเป็นข้อมูลส่วนบุคคลตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 และพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 เว้นแต่การเปิดเผยนั้นเป็นไปตามความประสงค์ของท่านโดยตรง หรือมีกฎหมายบัญญัติโดยเฉพาะให้สถานพยาบาลต้องเปิดเผย ดังนั้น เพื่อให้สถานพยาบาลสามารถให้บริการทางการแพทย์ให้เป็นไปตามความประสงค์ของท่านโดยตรง สถานพยาบาลมีความจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของท่านให้คณะแพทย์ พยาบาล และ/หรือ บุคลากรอื่นๆ ในทีมสุขภาพของสถานพยาบาลทำการประมวลผลข้อมูลการตรวจรักษา วินิจฉัย รักษา และกระทำการใดๆ ตามหลักวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเพื่อประโยชน์ในการตรวจและรักษาโรค โดยสถานพยาบาลจะรักษาความลับของข้อมูลส่วนบุคคลของท่านตามมาตรฐานและกฎหมายที่เกี่ยวข้อง และท่านได้รับทราบเกี่ยวกับการประมาณการค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวในโรงพยาบาล และเข้าใจเป็นอย่างดี

หน้าที่ของสถานพยาบาลในการรักษาความลับข้อมูลด้านสุขภาพ และการเปิดเผยข้อมูลเท่าที่จำเป็นเพื่อการตรวจรักษา

ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลให้บริการตรวจและรักษาทั่วไปกับข้าพเจ้า และให้สถานพยาบาลใช้ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าตามวัตถุประสงค์ต่างๆ ดังนี้

 ความยินยอมในการรับการตรวจและรักษาทั่วไป

ข้าพเจ้าสมัครใจให้คณะแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ และ/หรือ บุคลากรอื่นๆ ในทีมสุขภาพของสถานพยาบาลทำการตรวจ วินิจฉัย รักษาและกระทำการใดๆ ตามหลักวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเพื่อประโยชน์ในการตรวจและรักษาโรคของข้าพเจ้า โดยข้าพเจ้าได้รับแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการตรวจและรักษา และคำประกาศสิทธิผู้ป่วยอย่างเพียงพอและเข้าใจเป็นอย่างดี รวมถึงได้รับสำเนาคำประกาศสิทธิและข้อพึงปฏิบัติของผู้ป่วยแล้ว

 ความยินยอมในการรับการตรวจและรักษาทั่วไป

 ความยินยอมในการเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ ดังนี้

เพื่อใช้สิทธิเรียกค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันภัยหรือใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลจากบุคคลที่สามซึ่งเป็นบุคคลหรือนิติบุคคลทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ

ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผย และ/หรือส่งสำเนาข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าที่มีอยู่กับสถานพยาบาลให้บริษัทประกันภัย หรือผู้ให้บริการบริหารจัดการสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัยนั้น เพื่อการปฏิบัติตามสัญญาที่ข้าพเจ้าหรือสถานพยาบาลได้ทำหรือจะทำไว้กับบริษัทประกันภัย รวมถึงบุคคลที่สามตามที่ข้าพเจ้าหรือสถานพยาบาลมีสัญญาต่อกัน หรือบุคคล นิติบุคคลหรือหน่วยงานไม่ว่าภาครัฐ เอกชน หรือรัฐวิสาหกิจทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศที่เป็นผู้ส่งข้าพเจ้ามาตรวจรักษากับสถานพยาบาลหรือเป็นผู้ชำระค่าบริการตรวจรักษาของข้าพเจ้า

เพื่อใช้สิทธิเรียกค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันภัยหรือใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลจากบุคคลที่สามซึ่งเป็นบุคคลหรือนิติบุคคลทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ

เพื่อใช้สิทธิเรียกค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันภัยหรือใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลจากบุคคลที่สามซึ่งเป็นบุคคลหรือนิติบุคคลทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ

ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลบริหารจัดการข้อมูลการรักษาพยาบาลของข้าพเจ้าเพื่อให้ข้าพเจ้าสามารถเข้าถึงข้อมูลการรักษาพยาบาลของข้าพเจ้าจากสถานพยาบาลในเครือข่ายที่ข้าพเจ้าเข้ารับการรักษา และให้บุคลากรทางการแพทย์ของสถานพยาบาลในเครือข่ายที่ข้าพเจ้าเข้ารับการรักษาสามารถเข้าถึงข้อมูลการรักษาพยาบาลของข้าพเจ้าเพื่อประโยชน์ในการให้บริการรักษาพยาบาลแก่ข้าพเจ้า

เพื่อใช้สิทธิเรียกค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันภัยหรือใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลจากบุคคลที่สามซึ่งเป็นบุคคลหรือนิติบุคคลทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ

เพื่อวัตถุประสงค์ทางการตลาดของสถานพยาบาล

ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลทำการเก็บรวบรวม ใช้ และประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อวิเคราะห์สภาวะสุขภาพของข้าพเจ้า และติดต่อเพื่อสื่อสาร ส่งข้อมูลข่าวสารด้านการแพทย์ และนำเสนอโปรโมชั่น สินค้าและบริการ

เพื่อวัตถุประสงค์ทางการตลาดของสถานพยาบาล
โปรดระบุเหตุผลที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเซ็นยินยอมเพื่อรับการรักษาด้วยตนเองได้

Your content has been submitted

bottom of page